Kamica odlewowa (struwitowa) nerki – objawy, przyczyny, leczenie

Kamica odlewowa nerki – co to jest?

Kamica odlewowa nerki to odmiana kamicy, w której tworzy się kamień zajmujący całą miedniczkę nerkową i kielichy nerkowe. Ponieważ przybiera rozgałęzioną formę „odlewową” wewnętrznych struktur nerki, a nie pojedynczego złogu, nie można go wydalić wraz z moczem. Wymaga inwazyjnych metod polegających na usuwaniu fragment po fragmencie. Nawet drobny pozostawiony kawałek może stać się jądrem do odrastania nowego kamienia.

Ten typ kamicy nazywa się zwyczajowo kamicą struwitową, ponieważ kamienie odlewowe w 49-68% przypadków zbudowane są głównie z minerału nazywanego struwitem (fosforan magnezowo-amonowy). Co ciekawe, wbrew obiegowej opinii, kamica odlewowa nerki lewej nie stanowi większości przypadków. Jak podają dane jednego z badań:

55,93% przypadków dotyczyło prawej nerki,
32,63% – lewej nerki,
11,44% – obustronnie.

Prawdą natomiast jest to, że kamica odlewowa rozwija się przede wszystkim na tle częstych infekcji (stąd określa się ją też jako kamica infekcyjna), a przez to statystycznie częściej chorują kobiety.

Przyczyny kamicy odlewowej nerek

Główną przyczyną powstawania kamicy odlewowej jest przewlekłe zakażenie układu moczowego bakteriami wytwarzającymi enzym ureazę. Bakterie ureazododatnie (czyli rozkładające mocznik) powodują powstanie amoniaku w moczu, co podnosi jego pH powyżej 7. W tak zasadowym środowisku dochodzi do wytrącania się kryształów fosforanu magnezowo-amonowego oraz węglanu apatytu, które stopniowo formują kamień odlewowy. Dodatkowo bakterie produkują substancję ułatwiającą agregację kryształów i narastanie kamienia.

Złogi odlewowe niemal zawsze są skażone żywymi bakteriami – drobnoustroje mogą bytować wewnątrz struktury kamienia, chronione przed działaniem antybiotyków. To sprawia, że dopóki kamień nie zostanie usunięty, infekcja często nawraca lub utrzymuje się przewlekle. Należą do nich:

Proteus mirabilis,
Klebsiella (np. K. pneumoniae),
Pseudomonas aeruginosa,
Serratia,
Providencia,
Staphylococcus aureus.

Objawy kamicy odlewowej nerek

Kamica odlewowa nerek bywa podstępna, ponieważ często w początkowym okresie nie daje typowych objawów. Duże kamienie mogą rozwijać się stopniowo, nie powodując ostrego bólu, dlatego u części chorych choroba wykrywana jest przypadkowo – na przykład podczas badania USG jamy brzusznej wykonywanego z innej przyczyny. Brak dolegliwości wynika z tego, że złóg odlewowy zazwyczaj nie blokuje gwałtownie odpływu moczu (jak to ma miejsce w kolce nerkowej przy mniejszych kamieniach przemieszczających się do moczowodu). Niemniej jednak objawy mogą się pojawiać wraz z postępem choroby lub współwystępowaniem infekcji.

Do typowych dolegliwości należą:

Tępy ból okolicy lędźwiowej (ból w okolicy nerki), który może nasilać się przy ruchu lub uderzeniu w okolicę pleców,
Objawy zakażenia układu moczowego, jeśli infekcja jest aktywna.

Często występują też symptomy typowe dla zapalenia dróg moczowych: częstomocz, parcie na mocz oraz pieczenie lub ból przy oddawaniu moczu.

Rozpoznanie kamicy odlewowej

O kamicy odlewowej może świadczyć obecność krwi i leukocytów w moczu, widoczna pod mikroskopem, oraz leukocyturia. U części pacjentów wychodzą także dodatnie posiewy moczu świadczące o zakażeniu bakteryjnym. Jednak podstawą rozpoznania jest:

USG jamy brzusznej, na którym widać wypełnienie miedniczki nerkowej hiperechogeniczną (jasną) strukturą z towarzyszącym cieniem akustycznym,
Tomografia komputerowa jamy brzusznej bez kontrastu, który potrafi wykryć nawet małe złogi i dokładnie określić wielkość oraz położenie kamienia odlewowego.

Leczenie kamicy odlewowej nerek

Kamica odlewowa nerek należy do chorób, które bardzo często wymuszają inwazyjne działania. Chociaż dostępne są metody zachowawcze, to badania pokazują, że takie leczenie wiąże się ze wskaźnikiem śmiertelności wynoszącym 28% w okresie 10 lat i 36% ryzykiem rozwoju istotnych zaburzeń czynności nerek. Dostępnych jest kilka metod chirurgicznych:

Przezskórna nefrolitotomia (PCNL). Lekarz przez niewielkie nacięcie wprowadza endoskop do nerki, a następnie rozbija i usuwa fragmenty kamienia specjalnymi narzędziami. Daje to skuteczność odpowiednio na poziomie 98,5% i 71% dla częściowych i całkowitych kamieni,
ESWL, czyli zewnątrzustrojowe kruszenie kamieni falami akustycznymi z zewnątrz ciała, które rozbijają kamień na mniejsze części. W monoterapii jego skuteczność waha się od 18% do 67%, dlatego stosuje się ją w przypadku niewielkich złogów lub jako uzupełnienie PCNL,
RIRS, czyli wprowadzenie giętkiego endoskopu przez moczowód do nerki i laserowe rozbicie kamienia. Jest to kolejna metoda uzupełniająca PCNL,
Operacja otwarta lub laparoskopowa – polega na otwarciu nerki i wyjęcia kamienia w całości. Wykonuje się tylko, gdy metody przezskórne są niewystarczające lub przeciwwskazane,
Usunięcie nerki – nefrektomię rozważa się jedynie wtedy, gdy nerka jest skrajnie uszkodzona i nie spełnia swojej funkcji lub gdy wystąpiły zagrażające życiu powikłania, a usunięcie złogu nie jest możliwe.

Leczenie farmakologiczne odgrywa rolę wspomagającą, przede wszystkim w zakresie zwalczania zakażenia. Wynika to z faktu, że wszelkie środki rozpuszczające kamienie struwitowe niosą ze sobą duże ryzyko poważnych skutków ubocznych.

Profilaktyka kamicy odlewowej

Zapobieganie kamicy odlewowej polega głównie na zapobieganiu zakażeniom układu moczowego oraz szybkim ich leczeniu, jeśli wystąpią. W dbaniu o prawidłowy stan nerek pomaga także:

Codzienne wypijanie odpowiedniej ilości wody, która „przepłukuje” nerki i pęcherz, utrudniając bakteriom kolonizację oraz zmniejszając koncentrację składników kamieni,
Higiena dróg moczowych, czyli regularne opróżnianie pęcherza (zwłaszcza po stosunku u kobiet), właściwa higiena intymna itd.,
Odpowiednia dieta, która wzmacnia organizm, a przez to pośrednio zmniejsza ryzyko powstawania kamieni.

Kamica odlewowa – podsumowanie

Kamica odlewowa nerki (struwitowa, infekcyjna) jest ciężką postacią kamicy nerkowej, która nieleczona powoduje wiele powikłań ogólnoustrojowych, a ostatecznie prowadzi do śmierci. Szczególnie czujne powinny pozostać kobiety i osoby z nieprawidłowościami anatomicznymi sprzyjającymi zastojowi moczu. Warto jednak, żeby każdy regularnie sprawdzał stan swoich nerek, bo głównie to przesiewowe USG stoi za rozpoznaniem tej poważnej choroby.

Bibliografia