Ostre uszkodzenie nerek – przyczyny, objawy, leczenie

Co to jest ostre uszkodzenie nerek?

Ostre uszkodzenie nerek (AKI, ang. acute kidney injury) to zespół objawów, który obejmuje zarówno stany łagodne (np. przejściowy wzrost kreatyniny), jak i ciężkie (np. nagromadzenie toksyn, kwasica metaboliczna, masywne obrzęki). W najpoważniejszych przypadkach dochodzi do ostrej niewydolności nerek wymagającej stałej dializoterapii albo przeszczepu, a nawet zgonu (zwłaszcza u pacjentów starszych, z wieloma chorobami współistniejącymi albo chorobami nerek).

Do postawienia takiego rozpoznania potrzeba spełnienia przynajmniej jednego z poniższych trzech warunków:

Kreatynina w surowicy wzrasta o ≥0,3 mg/dl (26,5 µmol/l) w ciągu 48 godzin,
Kreatynina w surowicy wzrasta co najmniej 1,5 razy w stosunku do wartości wyjściowej w ciągu ostatnich 7 dni,
Ilość wydalanego moczu (diureza) spada poniżej 0,5 ml na każdy kilogram masy ciała na godzinę i to utrzymuje się przez minimum 6 godzin.

Czy ostre uszkodzenie nerek to częsta dolegliwość? Trudno ocenić skalę problemu w warunkach pozaszpitalnych (zdarzają się również postaci subkliniczne, czyli skąpobjawowe), jednak zaburzenie rozwija się u 15-30% hospitalizowanych pacjentów (z dowolnej przyczyny) – zwłaszcza na oddziałach internistycznych, kardiochirurgii, chirurgii naczyniowej i onkologicznej oraz na OIOM-ach (tutaj wskaźnik sięga nawet 80%). Według prof. Tomasza Stompóra epizodów ostrego uszkodzenia nerek może doświadczać co jakiś czas każdy pacjent z niewydolnością serca, który przyjmuje np. lek moczopędny i leki obniżające ciśnienie.

Ostre uszkodzenie nerek – przyczyny i rodzaje

Co ciekawe, choć przyczyny ostrego uszkodzenia nerek są złożone, rzadko to choroba samych nerek – dlatego to problem nefrologiczny, z którym najczęściej spotykają się lekarze innych specjalizacji. Wyróżnia się trzy rodzaje AKI, a każdy z nich ma inne podłoże:

Przednerkowe – związane z upośledzonym przepływem krwi przez nerki (perfuzją), np. zmniejszenie objętości krążącej krwi, za małą ilością pompowanej przez serce krwi, zaburzenia napięcia naczyń nerkowych lub ich niedrożność, skutki uboczne niektórych leków,
Nerkowe – wynikające z uszkodzenia miąższu nerek, np. choroby kłębuszków, uszkodzenie cewek, stany zapalne,
Zanerkowe – czyli utrudniony odpływ moczu z powodu przeszkody anatomicznej albo czynnościowej, np. złogi, nowotwór, choroby pęcherza moczowego, cewki moczowej, gruczołu krokowego, lub narządu rodnego u kobiet.

W medycynie występuje nawet pojęcie „triple whammy” (potrójna kaskada), które oznacza połączenie trzech czynników drastycznie zwiększających ryzyko AKI:

Odwodnienie,
NLPZ (np. ibuprofen, ketoprofen),
ACEI/ARB (np. peryndopryl, ramipryl, losartan, walsartan) – leki stosowane głównie przy chorobach serca i nerek.

Ostre uszkodzenie nerek – objawy

Jeśli chodzi o dolegliwości związane z ostrym uszkodzeniem nerek, na pierwszy plan wysuwają się te związane z chorobą podstawową, a nie chorobą nerek (np. pragnienie, zawroty głowy, osłabienie przy odwodnieniu, duszność, obrzęki, powiększenie wątroby przy niewydolności serca). Do objawów ogólnych należą:

Nudności i wymioty,
Osłabienie,
Utrata apetytu,
Skąpomocz lub bezmocz (u ok. 50% chorych, zwłaszcza w postaci przednerkowej).

Poza tym w przebiegu ostrego uszkodzenia nerek może dojść do trzech groźnych zjawisk:

Kwasicy metabolicznej, która całkowicie zaburza przemianę materii i wszystkie procesy fizjologiczne,
Wysokiego stężenia potasu prowadzącego do zaburzeń rytmu serca,
Przewodnienia, czyli nadmiaru płynów w organizmie, który skutkuje czasami obrzękiem płuc lub mózgu albo nagłym, bardzo dużym wzrostem ciśnienia tętniczego (przełomem nadciśnieniowym).

Bezpośrednim skutkiem upośledzonej filtracji krwi przez nerki są również inne zaburzenia elektrolitowe, hematolityczne i metaboliczne oraz mocznica (nagromadzenie toksyn mocznicowych, które objawia się m.in. świądem skóry).

Diagnostyka ostrego uszkodzenia nerek

Przy diagnostyce ostrego uszkodzenia nerek zawsze bada się kreatyninę, mocz, elektrolity (zwłaszcza potas) i gazometrię oraz wykonuje USG nerek. Kolejne testy dobiera się w zależności od podejrzewanej przyczyny, np. tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, EKG, RTG, badania serologiczne i immunologiczne (np. ANA, ANCA, anty-GBM, dopełniacz) przy podejrzeniu kłębuszkowego zapalenia nerek, posiewy krwi/moczu przy podejrzeniu sepsy lub ZUM, a biopsja nerki przy nieznanej etiologii.

Jak leczyć ostre uszkodzenie nerek?

Leczenie ostrego uszkodzenia nerek obejmuje przede wszystkim:

Usunięcie przyczyny (np. przywrócenie prawidłowej perfuzji, usunięcie przeszkody w odpływie moczu, leczenie podstawowej choroby nerek) i czynników pogarszających funkcjonowanie nerek (zwłaszcza leków nefrotoksycznych),
Kontrolę bilansu płynów,
Monitorowanie stężenia kreatyniny, mocznika, wapnia, potasu i sodu oraz innych parametrów.

W stanach zagrażających życiu stosuje się leczenie nerkozastępcze (np. hemodializy).

Powikłania ostrego uszkodzenia nerek

Nerki mają dużą zdolność do regeneracji, dlatego często udaje się przywrócić ich prawidłowe funkcjonowanie. Jednak zdarzają się również poważne powikłania:

Przewlekła choroba nerek (brak poprawy czynności nerek po maksymalnie 3 miesiącach, ale zazwyczaj po 7 dniach do 6 tygodni), która w skrajnym stadium przechodzi w schyłkową niewydolność nerek wymagającą leczenia nerkozastępczego,
Zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych (udaru, zawału, niewydolności serca),
Infekcje,
Zgon.

Ostre uszkodzenie nerek – profilaktyka

Największe znaczenie w profilaktyce ostrego uszkodzenia nerek ma odpowiednie nawodnienie organizmu oraz ostrożne stosowanie leków o potencjale nefrotoksycznym – zwłaszcza dostępnych bez recepty NLPZ. Szczególną uwagę powinny zwrócić na to osoby z cukrzycą, niewydolnością serca i innymi chorobami układu krążenia oraz przewlekłymi chorobami nerek.

W sytuacji, gdy dochodzi do wymiotów, biegunki, ograniczenia przyjmowania płynów i jedzenia, lekarze zalecają zaprzestanie przyjmowania następujących leków:

NLPZ,
Diuretyki (leki moczopędne),
ACEI (inhibitory konwertazy angiotensyny), ARB (antagoniści receptora angiotensyny II), ARNI (antagoniści receptora angiotensyny + inhibitory neprylizyny),
Metformina (lek pierwszego wyboru na cukrzycę typu 2),
Inhibitory SGLT2 (flozyny),
Pochodne sulfonylomocznika.

Ponieważ wymienione wyżej leki to substancje stosowane w chorobach serca, nerek i cukrzycy, należy jednocześnie zwiększyć częstotliwość pomiaru ciśnienia i glikemii, a jeśli nie da się wrócić do „normalnego” jedzenia i picia dłużej niż 72 godziny – natychmiast szukać pomocy lekarskiej.

Ostre uszkodzenie nerek – podsumowanie

Ostre uszkodzenie nerek może być stanem całkowicie odwracalnym, ale też groźnym dla zdrowia i życia. Aby mu zapobiec, osoby generalnie zdrowe powinny przede wszystkim zwracać uwagę na nawodnienie i nienadużywanie leków przeciwbólowych, a pacjenci z grup ryzyka – pilnować tego jeszcze bardziej.

Bibliografia