Nefrostomia (przetoka nerkowo-skórna) – czym jest i kiedy jest wykonywana?

Skuteczność techniczną przetoki nerkowo-skórnej (nefrostomii) ocenia się na 82 – 99%, co wskazuje na małe ryzyko przeprowadzania tego zabiegu [1]. Czy to znaczy, że pod względem klinicznym jest tak samo efektywny? Na czym polega zabieg nefrostomii?

Nefrostomia – co to jest?

Nefrostomia (przetoka nerkowo-skórna) to połączenie układu zbiorczego nerki ze skórą, które umożliwia odprowadzanie moczu przez dren lub cewnik na zewnątrz organizmu. Takie odbarczenie nerki:

prowadzi do obniżenia ciśnienia w jej wnętrzu;
ogranicza narastanie wodonercza;
pomaga chronić miąższ narządu przed uszkodzeniem.

Nefrostomia – zalecenia do wykonania

Najczęstszym wskazaniem do wykonania nefrostomii jest przeszkoda w odpływie moczu z nerki (np. kamień w moczowodzie, zwężenie, ucisk guza, powikłania po radioterapii lub urazie, a nawet ciąża), która powoduje zastój moczu i wodonercze. Stanowi to ok. 85 – 90% wszystkich przypadków założenia przetoki nerkowo-skórnej.

Pozostałe przypadki zazwyczaj wiążą się z pilną interwencją w sytuacji ostro zatkanego i zakażonego układu moczowego, co zmniejsza ryzyko wstrząsu septycznego i zgonu. Poza odbarczeniem nefrostomię można założyć, aby umożliwić:

wprowadzenie do układu zbiorczego nerki narzędzi do diagnostyki lub innych zabiegów (np. rozbijania kamieni falą uderzeniową);
podawanie leków;
utrzymanie czasowej drogi odpływu w okresie okołooperacyjnym.

Wspomniane na wstępie badania informują, że dzięki temu funkcja nerek poprawia się u 60% pacjentów w ciągu 2 tygodni, a w niektórych przypadkach gorączka i ból maleją już ciągu 1 – 2 dni [1].

Czy nefrostomia jest skuteczna?

Sam zabieg jest skuteczny, choć wiele zależy od umiejętności wykonującego go specjalisty. Lekarz musi trafić igłą do drobnego kielicha w dolnym biegunie nerki, a nie w gruby miąższ z gęstą siecią naczyń krwionośnych. Co więcej, wybiera taki tor wkłucia, który pomaga mu uniknąć uszkodzenia sąsiednich struktur, tzn.:

opłucnej;
tętnic podżebrowych;
dwunastnicy;
jelita grubego wznoszącego;
wątroby (po prawej stronie);
jelita grubego i śledziony (po lewej stronie).

W przeciwnym razie może dojść nie tylko do krwotoku, ale też innych poważnych powikłań. W tym celu zabieg nefrostomii przeprowadza się pod kontrolą USG.

Nefrostomia – czy boli?

Zabieg nefrostomii wykonuje się pod znieczuleniem miejscowym, co ma ograniczać ból związany z nacięciem skóry i przerwaniem ciągłości tkanek. Mimo tego mogą pojawić się:

ból i tkliwość, zwłaszcza w miejscu opatrunku i wyprowadzenia cewnika ze skóry;
uczucie rozpierania i dyskomfortu w nerce;
nudności lub wymioty.

Jeżeli ból narasta, zamiast się wyciszać, należy skontaktować się z lekarzem, w celu ustalenia przyczyny i wykrycia ewentualnych powikłań.

Nefrostomia – przeciwwskazania

W praktyce klinicznej mówi się głównie o przeciwwskazaniach względnych, bo w stanach zagrożenia życia nefrostomia to konieczne ryzyko. Ogólnie jednak zalicza się do nich:

nieskorygowane zaburzenia krzepnięcia lub duże ryzyko krwawienia;
brak bezpiecznej drogi dojścia do układu kielichowo-miedniczkowego (niekorzystna anatomia, narządy „na torze” planowanego wkłucia, wysokie ryzyko uszkodzenia struktur sąsiednich);
ciężkie, zagrażające życiu zaburzenia metaboliczne w przebiegu niedrożności (np. ciężka hiperkaliemia z cechami w EKG lub ciężka kwasica).

Jak długo można żyć z nefrostomią?

Oczekiwana długość życia po nefrostomii zależy od przyczyny jej założenia. To nie „cewnik” o tym decyduje, tylko choroba podstawowa i stan nerek, dlatego u części osób jest to rozwiązanie przejściowe, a u innych długoterminowe. Z samą przetoką można żyć długo, o ile zadbamy o jej drożność, prawidłową pielęgnację i regularną kontrolę.

Pielęgnacja nefrostomii i codzienne funkcjonowanie

Nefrostomia wymaga codziennej higieny miejsca wkłucia, obserwowania stanu skóry oraz dbania o drożność układu.

Jedno z głównych zaleceń mówi o konieczności zmiany opatrunku wokół cewnika, co najmniej co 3 – 4 dni [5].
Ponadto podkreśla się, by przez pierwsze 48 godzin utrzymywać miejsce wyprowadzenia suche i zabezpieczone do czasu wygojenia (prysznic można wziąć dopiero po tym czasie).
Codziennie jednak warto obejrzeć okolice opatrunku: czy nie ma zaczerwienienia i obrzęku, czy przewód nie jest zagięty oraz czy mocz spływa do worka.
Problem z odpływem moczu może występować szczególnie w nocy, dlatego spanie z nefrostomią najczęściej wymaga takiego ułożenia ciała, aby nie uciskać miejsca wyprowadzenia, nie „naciągać” przewodu i nie doprowadzić do zagięcia drenu.
Praktyczne okazuje się umocowanie worka nocnego do ramy łóżka, co pomoże utrzymać dren w stabilnej pozycji i zapobiec przypadkowemu pociągnięciu w czasie zmiany pozycji. [6]
Warto też dodać, że płukanie nefrostomii wynika z indywidualnego planu przekazanego przez zespół prowadzący, jeśli zachodzi taka potrzeba.

Czego nie jeść przy nefrostomii?

Dieta przy nefrostomii zależy od przyczyny zabiegu. Jedyne bezpośrednie zalecenie dotyczy zwiększenia podaży płynów do minimum 2,5 l/dobę [7], co ma ułatwiać wypłukiwanie drobnych skrzepów, a także zmniejszać ryzyko odkładania się złogów na cewniku.

Na czym polega wymiana nefrostomii?

Wymiana nefrostomii to planowa lub pilna wymiana cewnika na nowy, zwykle w warunkach ambulatoryjnych lub podczas krótkiej hospitalizacji. Ma na celu zapobieganie zatykaniu cewnika oraz rozwojowi potencjalnie niebezpiecznych zakażeń. Harmonogram może się różnić w zależności od przypadku i ustaleń lekarza.

Jakie są skutki uboczne nefrostomii?

Powikłania przy nefrostomii można podzielić na te związane z samym założeniem (np. niecelowe nakłucie narządu sąsiedniego, które zdarza się w 0,1 – 0,2% przypadków) [1] oraz te wynikające z noszenia cewnika. Do tych drugich należą:

krwiomocz po zabiegu, który jest niewielki i ustępuje samoistnie w ciągu 1 – 2 dni [7];
ciężki krwiomocz trwający ponad 3 dni, który może wskazywać na uszkodzenie tętnicze i wymaga diagnostyki;
wysoka gorączka, która po zabiegu pojawia się u ok. 1 – 3% pacjentów [8].

Nefrostomia – na jak długo? Podsumowanie

Nefrostomia to dosyć bezpieczna metoda odprowadzenia moczu bezpośrednio z nerki, która w wielu przypadkach ratuje zdrowie, a w niektórych również życie. Bez niej wskaźnik zgonów u osób z urosepsą sięga aż 19% [1]. W praktyce bywa to rozwiązanie chwilowe (na kilka dni, tygodni lub miesięcy), ale niejednokrotnie staje się częścią codziennego życia. Wtedy należy dbać o czystość miejsca wkłucia oraz regularnie kontrolować drożność. A w razie gorączki, narastającego bólu, krwiomoczu lub zatrzymania odpływu trzeba od razu skontaktować się z lekarzem.

Bibliografia: